医疗机构制剂注册申请表

制剂名称	通用名称
汉语拼音
制剂类别
剂型
有效期
规格
包装规格
是否委托配制	(是 (否
(申请新制剂注册	□申请已有标准制剂注册
处方（包括所用辅料）
适应症或

功能主治

用法用量
申请人	单位名称
注册地址
《医疗机构执业许可证》编号
《医疗机构制剂许可证》编号
《医疗机构制剂许可证》配制范围
配制地址
制剂负责人
联系电话
经办人
联系电话
委托配制

（受托方）	单位名称
配制地址
《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》编号
《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》配制或生产范围
联系人
联系电话

法定代表人（签章）：

（单位公章）

年 月 日
声明	我们保证：

①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构制剂注册管理办法》（试行）及《天津市医疗机构制剂注册管理办法实施细则》等法律、法规和规章的规定；

②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本制剂所采用的方法和由本制剂得到的试验数据；

③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

④

法定代表人（签章）：

（单位公章）

年 月 日