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山西省中药材标准、中药饮片炮制规范研究建议表

年 月 日

声 明

我们保证：本申请表内容及所提交的资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本中药饮片所采用的方法和由本饮片得到的试验数据。

如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
品种名称
申请类别	□新增品种 □新增炮制规格 □修订标准
药用历史文献资料及中药材的标准情况

□ 国家药品标准附录中收载来源 □ 地方医学流派

□ 中医药文献有记载 □ 我省民间习用

□ 医院及中医师推荐 □ 我省中医临床用药经验和用药特色

□ 国家药材标准 □ 地方药材标准

□ 其他
提出单位/个人
单位性质	□药品生产企业 □药品经营企业 □医疗机构 □大专院校或科研院所 □其他
提出单位地址
邮政编码
联 系 人
电 话
研究能力	□有 □无	研究意愿	□有 □无
安全性文献记载情况	□文献记载为有毒 □文献记载为无毒 □无文献记载
申报资料

名称及命名依据	□有 □无
基原	□有 □无
产地	□有 □无
药用历史文献资料及中药材的资源情况	□有 □无
功能主治	□有 □无
临床应用	□有 □无
现执行标准、他省地方标准收载情况	□有 □无
山西省内的应用情况	□有 □无
证明性材料	□有 □无
与本品种有关的其他资料	□有 □无
提出单位负责人（签名）：

年 月 日

（加盖公章）