医疗机构制剂再注册申请表

制剂名称	通用名称
汉语拼音
制剂类别
剂 型
质量标准
规格
批准文号

批准文号有效期至	年 月 日
制剂有效期

是否委托配制	( 是 ( 否
申请人

单位名称
《医疗机构执业许可证》编号
《医疗机构制剂许可证》编号
配制地址
制剂负责人
联系电话
联系人
联系电话
委托配制	单位名称
《医疗机构制剂许可证》或《药品生产许可证》编号
配制地址
联系人
联系电话

声

明

我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》(试行)等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；③除另有说明外，本次再注册内容与原注册信息一致。④如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。⑤

法定代表人（签章）：

（单位公章）

年 月 日