登记编号：

医疗机构中药制剂

委托配制申请表

　　　　　　　申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　地　　址：

　　　　　　　联 系 人：

　　　　　　　电　　话：

　　　　　　　受理日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日

国家食品药品监督管理局制

　

接受委托的药品 生产企业名称
生产地址
邮政编码				电话
传真				手机
法定代表人			职务		职称
质量负责人			职务		职称
药品GMP 证书编号
药品GMP 认证范围
（食品）药品监督管理部门审核意见
设区的市局现场考核意见	签 字：                            盖 章：                                         年    月     日
省局审批结论	经办人：                                         年    月     日
	处审核：                                         年    月     日
	局审批：                                         年    月     日