各区人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：

《天津市医疗保障“十五五”规划》已经市政府领导同志同意，现印发给你们。请结合工作实际，认真组织落实。

                                 市医保局

2026年10月27日

天津市医疗保障“十五五”规划

为进一步全面建成多层次医疗保障制度体系、提升医保治理现代化水平、推进医保高质量发展，依据《天津市国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》《全民医疗保障“十五五”规划》，制定本规划。

一、总体要求

“十四五”时期，我市医疗保障工作始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚决贯彻落实习近平总书记视察天津重要讲话精神和关于医疗保障工作一系列重要指示批示精神，认真落实党中央、国务院和市委、市政府、国家医保局的决策部署，我市医疗保障事业高质量发展取得重大成就，医疗保障制度和政策体系不断健全完善，多层次医疗保障体系巩固发展，综合保障水平稳步提高，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制基本建成，医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革协同推进，“政治医保、公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、高效医保、协同医保”稳步推进，人民群众的获得感、幸福感、安全感稳步提升。

“十五五”时期，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，深学笃用习近平总书记视察天津重要讲话精神和关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚决落实党中央、国务院和市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署，紧扣中国式现代化目标任务，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，服务构建新发展格局，以健康优先发展战略为引领，以京津冀协同发展为牵引，以推动医保事业高质量发展为主题，以改革创新为根本动力，以全面从严治党为根本保障，在发展中保障和改善民生，坚持尽力而为、量力而行，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、规范高效、安全可靠、可持续的多层次医疗保障体系，持续增强医保支撑能力，有效满足人民群众日益增长的健康需求，不断提高人民健康水平。

到2030年，全面建成多层次医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升。政治医保坚实稳固，始终坚持党对医疗保障工作的绝对全面领导，把党的领导贯穿医疗保障改革发展各方面全过程。公平医保普惠均衡，医保制度再分配功能持续强化，筹资待遇更加科学，基本医疗保险公共服务可及性进一步增强。法治医保规范完善，医疗保障法治体系基本形成，依法行政能力持续提升，行政执法更加规范文明。安全医保持续稳健，医保基金管理持续强化，医保基金运行安全稳健，医保基金监管长效机制持续完善。数智医保便捷高效，基于大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用，医保数据要素赋能显著增强。协同医保同频共振。“三医”协同发展和治理机制更加完善，京津冀区域协同发展成果更加丰硕，国际交流合作深化推进。高效医保便民利民，优化医保服务流程、创新服务模式和技术应用，建成便捷高效的医保经办管理服务体系。科学医保体系初建。医保标准体系加快建设应用，全流程全链条全方位的医保科学体系基本建立。

“十五五”时期天津市医疗保障发展主要指标

二、促进京津冀医保协同发展

（一）推进医保政策协同

完善异地就医联网直接结算定点医药机构动态管理机制。扩大京津冀异地就医直接结算险种范围，逐步开展生育医疗相关费用异地就医直接结算试点，加强异地就医结算便捷化管理。推进京津冀医保诊疗项目、耗材目录协同，及时共享目录政策与信息。积极推进医保钱包应用，率先实现职工基本医疗保险个人账户京津冀区域内共济费用清算。

（二）强化医保医药协同

深化京津冀联盟集采提质扩面，不断扩大京津冀“3+N”医药集采覆盖范围。推进京津冀药品和耗材挂网管理，开展数据信息共享工作，促进京津冀区域内价格联动。以推进国家组织高值医用耗材集采、京津冀“3+N”集采等为契机，协同商务、投促等部门开展招商引资，搭建企业与政府部门之间双向沟通桥梁，促进我市医药、信息技术、文旅等产业发展。

（三）加强医保服务协同

持续推动医保政务服务在自助终端、京津冀自贸区实现“一网通办”，丰富“同事同标”医保政务服务事项范围和区域范围。深化拓展京津冀医保协同服务窗口功能，不断扩大服务事项范围，提升医保经办服务水平，为京冀企业、群众提供高效便捷的医保服务。以信息化手段为支撑，依托“津医保”App为北京市、河北省参保人在津提供更多功能的线上服务。

（四）深化医保监管协同

采取综合措施不断强化京津冀异地就医协同监管机制，持续在工作交流、信息共享、宣传教育和业务培训等方面加强合作。推进跨省异地就医子系统建设，不断提升异地就医费用直接结算管理监督能力。深化京津冀地区跨省异地就医直接结算联审、费用核查协作机制。完善协同监管制度和跨区域工作机制，对于京津冀区域内涉嫌欺诈骗保的重大案件，加强统筹协查工作，强化天津方面的统筹协查责任，强化信息通报，加强联合执法，深入推动京津冀医保基金监管协同工作走深走实。

三、健全多层次医疗保障体系

（五）完善基本医疗保险制度

巩固提升参保质量。大力推进全民参保计划，持续开展“一人一档”全民参保数据库建设和应用，巩固基本医疗保险参保覆盖面。完善基本医疗保险参保缴费激励和约束机制，引导连续参保。加强职工基本医疗保险参保登记、监管和缴费稽核。持续提高职工基本医疗保险参保人数占比。做好新生儿参保工作，持续落实新生“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。探索新业态劳动者“按单（件）计缴，零存整参”参保缴费模式。进一步完善基本医疗保险参保关系衔接政策。建立健全政府主导，部门各负其责、协同高效的参保工作推进机制。

完善基本医疗保险可持续筹资机制。健全职工基本医疗保险参保缴费机制，规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，推动筹资水平与经济社会发展、居民人均可支配收入等相匹配，合理确定城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准。探索多种资金筹集渠道，鼓励有条件的集体、单位或其他社会经济组织对居民参保缴费给予扶持或资助。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。

完善基本医疗保险待遇保障机制。落实医疗保障待遇清单制度。落实医保待遇保障政策调整指引。巩固基本医疗保险门诊、住院和门诊慢特病待遇水平，完善参保人员在不同等级医疗卫生机构差异化报销政策，报销政策向基层医疗卫生机构倾斜。

（六）提升大病保险保障水平

完善职工和城乡居民大病保险制度，合理确定大病保险筹资及待遇标准，规范大病保险支付范围。落实大病保险对符合规定的困难人群倾斜支付政策。整合职工大额医疗费用救助制度和职工大病保险制度，同步完善筹资运行、待遇保障机制，制度框架逐步与城乡居民大病保险制度相匹配。规范大病保险资金使用，加强对大病保险经办机构的管理和监督。

（七）夯实医疗救助托底保障

修订出台医疗救助办法，完善医疗救助筹资运行、待遇保障和管理运行机制。坚持分层分类救助，落实分类资助参保政策，建立健全医疗救助筹资标准及动态调整机制。建立救助对象信息共享和监测预警信息机制，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，常态化开展高额医疗费用负担患者监测预警。健全医疗救助基金多渠道筹资机制，合理安排财政补助资金。加强困难群众就医服务管理。

（八）加强生育保险保障功能

扩大生育保险制度覆盖面。全力推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险人员缴费参加生育保险，持续实施灵活就业人员持居住证参加职工基本医疗保险的同时同步参加生育保险政策，大力推动参加职工基本医疗保险的农民工、新就业形态人员参加生育保险。

稳步提高生育保险待遇保障。全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。合理提升产前检查医疗费用保障水平，完善住院分娩医疗费用支付政策，推进政策范围内住院分娩个人“无自付”。落实早产儿护理、新生儿护理等医疗服务项目价格政策，落实完善辅助生殖技术项目医保支付管理。探索制定覆盖孕产期基础检查的产前检查项目和住院分娩项目基本服务包。优化生育医疗费用支付方式，推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用。

优化生育保险管理服务。规范生育津贴申领发放条件和发放标准，实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。

（九）推动商业医疗保险发展

支持商业医疗保险高质量发展，与基本医疗保险衔接互补、差异化发展。持续支持和促进城市定制型商业保险发展。鼓励商保机构在风险可控、经营可持续前提下推动商业健康保险创新药品目录落实，将医疗新技术、新服务、新药品、新器械纳入商业医疗保险保障范围。支持商业医疗保险全方位参与疾病预防、慢病管理等健康服务。在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进商保与基本医疗保险“数据共享、同步结算”，为符合条件的商保提供支持和服务。

（十）引导社会力量补充保障

支持职工医疗互助制度，推动医疗互助与职工基本医疗保险更好衔接、更加协同。强化政策支持，激发慈善等社会力量参与医疗救助。健全医保信息平台功能，加强与医疗互助、慈善救助的衔接，提高救助效率，形成综合救助合力。逐步规范企业补充医疗保险。

四、推行长期护理保险制度

（十一）全面建立长期护理保险制度

坚持公平适度、保障基本、统筹有序，完成试点期间长期护理保险政策转型并轨，将未就业城乡居民纳入长期护理保险保障，全面建立覆盖城乡、统筹发展的长期护理保险制度。建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，合理确定单位、个人、政府、社会等各方筹资责任，实行筹资动态调整机制。完善公平适度的待遇保障机制，合理确定保障对象、服务项目和待遇保障标准，根据不同失能等级、服务方式实行差异化支付政策。探索建立参保激励约束机制。推进多层次长期护理保险体系建设，引导和支持商业保险机构、医疗机构、养老机构、评估机构、科技企业等多方参与长期护理保险体系建设，支持商业长期护理保险发展。

（十二）健全长期护理保险服务政策

健全长期护理保险失能等级评估体系，逐步建立全市统一的失能等级评估中心，加强医保、民政等部门间失能等级评估工作的衔接，推动评估结果按需使用。加强对失能等级评估人员的规范化培训。探索发挥家庭医生在失能等级评估中的作用。全面落实国家长期护理保险服务项目目录，并建立与服务模式相适应的支付方式。持续加强长期护理保险护理服务机构定点管理，鼓励二级及以下医疗机构提供长期护理服务。根据国家统一部署，将适应制度发展需要、符合失能人员基本需求的智能化服务、支持性辅助器具等逐步纳入支付范围。建立健全长期照护师培养培训政策体系，加强职业评价，推动长期照护师职业化、规范化。推动长期护理保险监管。

（十三）夯实长期护理保险经办服务

创新经办运行管理机制，完善社会力量参与长期护理保险经办管理有关机制。强化定点评估机构和定点长护服务机构协议管理，持续完善具有本市特色的“1+4”协议管理体系，完善对各类管理服务主体的考核评价和激励约束机制。构建本市长期护理保险服务管理文书体系，规范全流程文书管理。加快推进全国统一的医保信息平台长期护理保险子系统落地应用，强化信息化数字化智能化多方赋能，提升经办管理服务质效。健全长护险基金全面预算管理制度，科学合理编制收支预算，严格执行基金财务制度，规范基金收支，加强绩效管理，做好基金会计核算和统计分析。

（十四）助力长期护理保险产业发展

协同做好长期护理保险政策与产业协同发展示范基地建设，推进失能评估、护理服务、第三方经办、培训鉴定等企业、机构聚焦发展。探索建立长期护理保险质量控制机制，分领域加强失能评估、护理服务等质量控制。以需求为导向，推动长护服务体系建设，规范引导定点评估机构、长护服务机构向连锁化方向发展，提升服务水平。推动脑机接口、人工智能、具身智能、智能外骨骼等智能化设备等在长期护理领域的应用，支持产业转化，培育长期护理服务产业生态。

五、推进医保精细化管理

（十五）完善医保目录管理

规范执行国家医保药品目录和医保支付标准，做好医院制剂目录动态调整工作，及时将符合条件的院内制剂纳入我市医保支付范围。加强医保医用耗材管理，健全医保医用耗材目录管理机制，动态调整基本医疗保险医用耗材目录及医用耗材的医保最高支付标准。持续规范医疗服务目录管理，同步做好医疗服务项目价格和医保支付标准的规范调整，合理确定医疗服务项目的支付范围等内容。健全真实世界医保综合价值评价体系，推动真实世界数据在医保综合价值评价领域的应用。

（十六）规范医保定点管理

持续做好国家和我市定点医药机构管理工作，进一步完善医药机构医保定点政策措施。综合参保人员医疗需求、医保基金保障能力等，合理确定定点医药机构资源配置，建立资源配置实施机制。严格定点医药机构入口管理，持续优化定点医药机构绩效评价机制，科学动态做好调整。落实国家促进乡村医疗卫生体系健康发展工作要求，确保我市符合条件的村卫生室、社区服务站等基层医疗卫生机构及时纳入医保定点管理。

（十七）强化定点医药机构协议管理

健全医保协议管理机制，完善定点医药机构协议管理和动态调整机制，实行定点医药机构分级分类管理。健全医保经办机构和医疗卫生机构之间的协商谈判机制和激励约束机制。加强定点医药机构协议考核，强化考核结果运用持续加强协议管理，强化对定点医药机构核查、违约行为协议处理，规范程序流程和违约认定标准。进一步优化完善天津市医疗保障定点医药机构医保服务协议内容。创新协议管理方式，推进协议管理电子化、信息化、智能化，探索实行定点医药机构全周期全流程数字化协议管理。

（十八）持续深化医保支付方式改革

持续推进多元复合式医保支付方式改革，强化支出总额管理。建立区域医疗费用总额增长与医保基金收入增长相适应的调控机制。加强按病种付费精细化管理，做好国家版病种分组方案落地，结合实际形成本地DRG细分组和DIP病种库，建立病种分组方案动态调整机制，完善DRG/DIP核心要素管理和动态调整机制。将异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围。研究制定符合中医药特点的医保支付方式，积极推进中医优势病种按病种付费试点。加强糖尿病按人头总额付费管理，持续完善糖尿病健康管理数据库建设，落实糖尿病门特按人头总额付费考核激励机制。持续做好腹膜透析、丙型肝炎等病种按人头付费，逐步扩大按人头付费病种实施范围。持续做好慢性精神疾病按住院床日付费，探索对医疗康复、安宁疗护等需长期治疗的住院病例实行按床日付费。

（十九）不断优化医保结算清算机制

持续完善医保预付金制度，规范预付金流程管理，做好预付金会计核算，强化预付监督。全面扩大即时结算范围，推进与定点医药机构“按月预拨”即时结算工作机制。研究推进医保基金与集采药品耗材相关医药企业直接结算工作。优化医保基金结算流程，采取多种措施缩短结算周期，减轻医药机构资金周转压力。落实医保基金清算提质增效三年行动计划，不断提升医保基金清算效率，加强对定点医药机构考核，充分利用考核结果，做实清算工作。优化医保结余资金使用政策，做好医保结余留用政策与集中带量采购等衔接，形成政策合力。完善基金结算清算运行监测、风险预警机制，加强数据分析及应用。按规定做好数据发布工作，定期向定点医药机构公布基金收支、结算清算等情况，发挥医保数据赋能医疗机构发展的作用。

六、深化医药服务供给侧改革

（二十）常态化开展集中带量采购

构建完善记录药品耗材物联信息的医药集中采购平台，提升平台运行标准化、规范化和数智化水平。深入推进药品耗材集中带量采购，严格落实国家组织药品、高值医用耗材集采任务，积极参加其他省份组织的医药产品集采，不断拓展医药集采品种和范围，高效推进报量、协议签订、中选结果落地执行、协议期满后接续采购等全流程工作。强化医疗机构和医药企业采购履约管理，强化中选产品使用、供应、考核、监测等各环节管理，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。做好纳入国家和我市集中带量采购医药产品的医保支付标准确定和调整工作。推动医保定点公立医疗机构通过市医药采购平台统一采购全量药品和医用耗材，逐步提高医保定点非公立医疗机构和定点零售药店的网采率。推进药品耗材追溯码采集应用，完善从采购到结算的追溯码采集应用流程，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。

（二十一）健全药品耗材价格形成机制

完善新上市药品首发价格机制，实行新上市药品企业自评制度，分层次落实价格政策。落实药品和医用耗材的医保谈判和集中带量采购价格形成机制。持续完善药品耗材挂网采购规则，做好医保支付标准与采购价格协同工作，探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动，应用挂网药品耗材价格一览表。深化药品耗材价格治理，完善常态化多渠道比价机制，加强药品耗材价格监测预警，完善医药价格风险处置机制，强化医药价格和招采信用评价制度落实，开展重点医用耗材价格治理。强化药品和医用耗材价格治理能力配置。

（二十二）全面推进医疗服务价格改革

完善医疗服务价格管理机制，常态化运行灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，定期开展医疗服务价格动态调整评估，逐步优化医疗服务价格结构。用好全国医疗服务价格“一览表”，做好地区间横向比较，协同保持合理比价。加强医疗服务价格项目规范管理，对接落地国家医疗服务价格项目立项指南，基本实现与全国医疗服务价格项目的统一。完善新增医疗服务价格项目管理，对重大创新技术，按照“绿色通道”随时受理审核，及时组织专家评审，促进高质量医疗科技创新成果转化。探索完善特需医疗、国际医疗服务价格政策，促进多元化医疗服务供给。加强医疗服务价格监测，促进医疗机构规范价格行为。

（二十三）支持创新医药产品高质量发展

支持创新医药产品研发，在确保数据安全、合法合规的基础上，根据需求为创新医药产品研发提供必要的医保数据服务。加强创新医药产品政策指导，支持产品上市后快速推广应用。在坚持“保基本”的基础上，按程序将符合条件的创新医药产品纳入医保目录，建立“绿色通道”推进创新医药产品新增医疗服务价格项目审核，合理确定创新医药产品医保支付标准。支持创新医药产品临床推广应用，完善创新医药产品医保支付管理。

（二十四）促进医保国际药械采购新模式

高标准建设运营中国国际医疗设备与器械交易（集采）平台，加强与市国资委、天津交易集团等部门的协同配合，共同推进“中国国际医疗设备与器械交易（集采）平台”与“天津国际医疗设备与器械集采中心运营服务有限公司”的一体化发展，围绕“全球买、全球卖”的目标，突出国际化、市场化、数字化的发展方向，聚焦推动国际医疗设备与器械集中采购和赋能国内药械企业抱团出海，面向世界分享中国医保与集采的成功经验，促进公平普惠，推动国内国际双循环协同发展，助力“中国标准”走向全球。

（二十五）加强“三医”协同发展和治理

深化医药卫生体制改革，健全医疗、医保、医药在政策制定、落实执行、监督评价全过程协商共治机制。促进公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同机制。支持医疗卫生服务体系建设，支持高水平医学医疗中心建设，支持优质医疗资源均衡布局下沉，支持医疗卫生强基工程建设，完善紧密型区域医共体医保政策，支持基层首诊、双向转诊制度建设，助力完善分级诊疗服务体系。建立“三医”协同信息化建设工作机制，促进“三医”数据要素流动，形成“三医信息协同”联动格局。支持医学检查检验结果互认和影像资料共享。支持提升老年医学、儿科、精神、康复、护理、安宁疗护等学科服务保障能力，引导发展二级及以下医疗机构延伸提供康复、护理、医养结合服务。加大医保支持医养结合力度，支持将自愿申请且符合条件的医养结合机构内设医疗机构纳入医保定点范围，支持将符合条件的医养结合机构纳入长期护理保险定点服务机构范围。

七、加强医保基金使用监管

（二十六）健全完善医保监管制度体系

大力推进医保监管制度创新。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则，完善行政处罚裁量权管理办法，进一步统一裁量基准。强化区政府属地监管责任、医保行政部门监管责任、行业部门主管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任等，完善医保基金使用常态化监管机制，进一步健全完善医保基金监管制度体系，切实提升监管效能。

强化协议履约管理。加强日常履约核查，突出对行为规范、服务质量、费用控制的考核评价，强化定点医药机构相关人员医保支付资格管理，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。推广医师药师实名接诊“刷脸+定位”双重认证，指导定点医药机构相关人员按照医保协议约定，作出并履行服务承诺，做好相关人员信息维护和动态更新。加强对承担门诊特定疾病认定职能医疗机构的协议管理。

建立健全信用管理机制。积极落实国家定点医药机构信用管理机制，完善医保基金使用信用管理体系，针对定点医药机构、参保人员等不同医保基金使用主体分类实施信用管理。探索推进定点医药机构和参保人员的信用分级分类监管，对严重失信主体依法依规实施联合惩戒，提升各类基金使用主体规范使用医保基金的守法意识。

（二十七）持续强化医保基金监管力度

完善监督检查机制。统筹国家飞检、本市飞检、各区交叉检查、专项飞检、“点穴式”飞检，全面覆盖全市所有地区、覆盖基金使用各主体、覆盖各性质各类型各规模的定点机构、覆盖基金适用场景、覆盖医疗保障各险种。分领域梳理医保基金使用系列问题，分阶段聚焦不同领域不同问题，有步骤、分门别类、系统化地推进各领域问题专项整治。深化飞行检查和专项整治工作成果运用，做好下发举报投诉线索和大数据筛查疑点线索的核查检查，落实日常监管问题清单和检查指南、经办机构基金审核结算规范要点清单，指导日常监管。

持续完善自查自纠工作。深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。结合既往年度国家飞行检查、本市飞行检查、线索核查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，系统梳理并制定定点医药机构自查自纠问题清单，指导定点医药机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。

（二十八）加强医保智能监管体系建设

健全事前事中事后全流程智能监管体系。深化智能监管子系统落地应用，加快智能审核和监控知识库、规则库建设与应用，实现事前、事中、事后相结合的全流程全领域全链条监管。做好定点医药机构费用审核工作，对定点医药机构上传的费用进行智能审核全覆盖，加大异常结算数据核查力度，逐步实现本地费用与异地费用同质化审核。深入推进医保反欺诈监管应用试点，进一步推动反欺诈监测专区建设。持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，强化大数据应用，通过大数据分析模型、还原诊疗路径等方式对新型违规行为进行智能化识别，研究开发影像云监管模型、与DRG/DIP支付方式相适配的人工智能病种监管模型，推动开展基于全量诊疗数据的智能监管，探索AI案例学习、智能体训练、大语言模型等人工智能技术的监管应用。

拓展深化追溯码监管应用。依托全国统一医保信息平台，推动药品全品种生产经营使用过程追溯和药品追溯码在医保领域的全流程、全量采集和全场景应用，实现全部定点医药机构药品追溯码采集应用全覆盖。以药品追溯码异常线索为重要抓手，深化与公安、药监、税务等部门联合查办，推动打击倒卖医保“回流药”向自费和非定点机构延伸，严厉惩处倒卖医保药品、串换药品等违法违规行为，形成监管闭环。

（二十九）健全完善部门协同监管机制

综合运用协议处理、行政处罚、刑事司法等措施依法依规处置各类欺诈骗保和违法违规行为。持续开展部门联动，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，联合公安、卫生健康、市场监管、药品监管等多部门持续开展专项整治、飞行检查、日常检查等监督检查。不断加强“行行”“行刑”“行纪”“行审”衔接机制，加大信息共享力度，强化数据对接，做好与相关行政部门线索移送和联合惩戒，形成一案多查、一案多处的监管态势。加强与公安机关协同联动，共同研判问题线索，加大案件移送力度，开展联合检查，共同打击欺诈骗保行为。落实向纪检监察机关移送问题线索与信息贯通工作机制，对在医保基金监管过程中发现的涉嫌违纪违法的问题线索和主要情况，及时向纪检监察机关移送和报告。强化典型案件曝光，加强警示教育。

（三十）构筑全民参与的社会监督机制

加强动员社会公众监督力量，持续畅通举报投诉渠道，进一步规范举报线索办理流程，严格落实举报奖励制度要求，充分调动群众参与医保基金使用监督的积极性。严格按照行政执法“三项制度”要求，及时通过局官网公示案件信息，充分利用新媒体平台加大典型案例曝光，形成有效震慑。加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。

八、规范基金运行安全管理

（三十一）加强基金预决算管理

坚持以收定支、收支平衡，科学合理编制基本医疗保险和长期护理保险基金预算，强化预算刚性约束。规范预算执行，基金严格按照批准的预算和规定程序执行，加强基金预算执行监控。在执行中因特殊情况需要调整预算，按规定履行预算调整程序。深化基金预算绩效管理，科学设置预算执行目标，加强绩效运行监控，规范基金绩效评价，注重绩效评价结果运用。严格编制基金决算，加强账目核对，确保基金决算报表数据与会计核算数据一致。

（三十二）健全基金运行风险管理

常态化开展基金运行监测和分析，健全完善监测指标和监测分析范围。持续做好基金运行风险监测和预警工作，健全风险应对及处置机制。加快推进业财一体化应用和医保基金收支监测功能建设，全方位构建基金运行动态监测、风险预警提醒和及时处置反馈框架，形成医保基金运行智能监测预警和处置闭环管理机制。加强基金中长期精算，健全完善精算模型，构建收支平衡机制。开展医疗保障气象健康风险预警与医疗费用支出相关性研究，探索构建医疗保障气象健康风险预警与医保支出预测联动平台。

（三十三）持续强化基金安全管理

加强政策统筹规划，开展政策调整事前评估与事后评价，积极防范医保基金当期赤字，坚决守住不发生系统性风险的底线。健全医保基金财务管理制度，规范基金会计核算，加强基金财务监督检查。强化基金账户管理，落实医保基金专款专用，防止基金挤占挪用。

（三十四）完善内部控制管理体系

加强医疗保障经办机构内部管理与监督，健全完善业务、财务、安全和风险管理制度，医保经办机构持续健全完善内部控制体系。聚焦流程控制、审核管理、风险评估，实行医保业务全流程管控。定期开展内部风险排查和内部审计，推进内部风险防控常态化，防范风险隐患。主动接受审计、第三方机构、公众等各方监督。

九、优化医保经办服务管理

（三十五）完善医保经办管理服务体系

积极构建完善具有天津特色的四级经办服务体系，持续完善市、区、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。完善医保公共服务网络，指导乡镇（街道）落实履职事项清单中医保服务事项，发挥基层网络服务作用。推进医保强基工作，构建覆盖全市乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络，为基层医保服务站点配置终端设备，持续推动医保便民服务拓展延伸。深化医银、医商等经办融合服务，优化与商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等经办服务衔接，构建信息共享机制。

（三十六）推进医保经办服务提质增效

持续优化医保政务服务事项，建立健全医保政务服务事项清单动态管理机制，扎实开展医保领域“高效办成一件事”改革。建立健全跨区域医保管理服务协作机制，实现更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。全面建成医保电子钱包，实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济使用。畅通线上线下服务渠道。优化经办大厅适老化等服务，针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加贴心便利的医保服务。完善医保咨询和反馈渠道，及时解决群众急难愁盼问题。定期开展第三方明察暗访和医保服务满意度调查，及时改进和优化服务方式。

（三十七）规范异地就医结算服务管理

持续巩固异地就医结算服务，进一步规范异地就医备案管理。跨省临时外出就医人员报销水平与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。动态调整跨省联网定点医药机构数量和结构。逐步拓展异地就医直接结算险种范围，开展生育医疗相关费用异地就医直接结算试点。依托全国统一的医保信息平台，健全异地就医直接结算报错协同治理长效机制。持续开展异地就医直接结算费用监测和运行分析。做好跨省异地就医违规费用退回参保地相关工作。

（三十八）强化医保经办服务能力建设

建立健全经办专业能力培训机制，开展医保经办领域常态化练兵比武。积极推进医保经办专业人员等职业建设。加强定点医疗机构医保职能部门建设。建立健全经办规程体系，围绕医保经办重点业务、关键环节，制定完善业务标准和操作指南。深化经办领域政策执行、制度遵守、内控防范、服务办理等规范治理，加强经办风险防控。持续提升医保经办审核和核查能力，加强医保经办日常核查、专项核查、重点核查。强化经办智能审核体系建设，建立经办智能审核规则共建共享机制，积极引入第三方机构参与经办机构风险评估和监督检查，加强评估检查结果运用。

十、加快升级数智医保系统

（三十九）数智赋能保障医保平台安全

深化信息化标准化赋能，全面落实全国统一的医疗保障信息业务编码标准，建立动态维护与应用监测机制，强化医保数据全生命周期质量管理，构建统一、规范、高质量的医保大数据底座。完善医保数据中台能力，实现多源数据的清洗、汇聚与标准化，建立治理、管理、安全、服务一体化的数据专区体系。加快推动医保影像云平台建设，构建全市统一的医保影像云共享交换网络体系，推动三级医院影像数据标准化上云，扩大跨机构调阅范围。推进医保信息平台信创建设，构建安全可靠的数字基础设施。落实数据分级分类保护制度，确保数据采集、传输、存储、使用、销毁全生命周期合规安全。完善网络数据安全制度规范体系，强化安全运维、边界防护、资产管理、接入管理、数据加密、访问控制、漏洞扫描和日志审计等。在互联网出口、内外网链接等重要节点采取必要措施加强监测预警，及时发现网络安全威胁。加强系统和数据灾备建设，提升对勒索、篡改以及大规模分布式服务攻击的快速应对和恢复能力。健全运维管理和应急处置机制，打造专业稳定的运维管理团队，保障信息平台安全运行。 

（四十）数据价值驱动治理模式变革

依托医保信息平台加强医疗服务价格、基金运行、医药采购等多维度多渠道监测分析，提升宏观决策与精准治理能力。强化大数据在DRG/DIP付费中的支撑作用，建设精细化管理分析平台，通过智能审核与病案质控，提升分组科学性，赋能支付方式改革。充分发挥数据要素乘数效应，探索医保数据要素资产化与合规流通，在确保数据安全与隐私保护前提下，探索医保数据在商业健康保险产品设计、新药研发、真实世界研究、医疗资源优化配置等领域的授权运营与价值释放，为健全多层次医疗保障体系提供有力支撑。

（四十一）AI赋能医保智慧服务升级

持续完善医保信息系统，有序推动人工智能、大模型等新一代信息技术应用，有效提升信息化对公共服务、医保经办、价格管理、招标采购、医保支付、基金监管等支撑能力。深入推进医保数据“两结合三赋能”，深化“三医”数据便民服务应用。打造个人健康服务综合体，启动“个人医保云”建设，基于动态健康画像，提供全生命周期精准服务，推动从被动就医向主动健康管理的服务模式转变。探索个人信息授权查询和使用机制。

（四十二）深化医保经办数智赋能

推进医保服务智能升级，推进“人工智能+”医保服务，深化AI大模型在经办领域的场景应用。推动经办业务相关功能集成优化和数智赋能，建立健全经办业务数据质量提升长效机制，开展经办全业务全流程智能审核。升级“津医保”APP服务功能，全面提升导诊、挂号、交费、陪诊、检查等就医全流程用户体验，开通即问即办，开展智能健康服务。持续推进“医保码”全场景全流程应用，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，建成安全高效的医保便捷支付体系，推进医保钱包应用，实现职工医保个人账户共济使用。结合医保特点推动智能体、智能终端迭代升级、广泛应用。强化线上公众渠道智慧服务水平，完善医保智能助理功能，深化天津12393医保服务热线数智服务建设。依托全国统一的医保信息平台建立经办业务数据专区，积极推动医保经办业务大数据的深度利用与价值释放。

十一、筑牢医保管理基础

（四十三）持续提升医保法治建设水平

加强医保领域地方立法，积极参与国家层面医保立法工作，依据《医疗保障法》等法律法规，研究起草《天津市医疗保障条例》，提高立法质量。规范行政裁量权基准制定和使用，完善行政裁量权基准制度，严格行政执法规范化管理。落实《行政执法监督条例》要求，开展行政执法案卷评查，依法受理听证案件，规范行政执法监督。发挥行政复议化解行政争议的主渠道作用，积极协同复议机关、人民法院推进行政争议实质化解。落实“九五”普法规划要求，开展医保法治宣传教育，以习近平法治思想为主线，深入开展宪法、民法典、《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等学习宣传，抓好《医疗保障法》颁布实施后的学习宣传工作。修订完善我局学法清单，落实国家工作人员学法用法制度，加强法治培训，营造良好法治环境。

（四十四）持续加强医疗保障标准化建设

落实医疗保障国家标准体系，稳妥推进各类医疗保障标准贯彻实施。加强动态维护，通过动态维护平台，开展医疗保障标准动态维护，积极做好本市与国家动态维护协调联动工作。强化医疗保障标准与医保信息化相融合，通过医保信息平台，实现医疗保障标准贯通工作全过程。落实标准实施的评估机制，提升医疗保障标准化工作实效。

（四十五）全面提高统计分析支撑能力

落实国家医疗保障统计调查制度，规范数据采集、审核、核查，加强数据质量管理。推进医保统计与政策业务协同联动，加强统计部门和业务部门共同参与的数据联审、质量核查。探索统计分析自动化、智能化，服务日常管理和科学决策。健全医保制度运行统计监测指标体系。

（四十六）强化医保人才队伍建设

突出政治建设统领，坚持正确用人导向，把政治标准和政治要求贯穿干部队伍建设全过程，全面提升医保干部队伍政治素质。立足医疗保障事业长远需要和当前工作实际，统筹考虑编制和人员情况，稳妥有序引进医药、法律、信息化、财务、精算、统计等方面高素质专业化人才，加强医保执法、医保经办等专业队伍建设。强化医疗保障干部教育培训和实践锻炼，健全选人用人和职务职级晋升等激励保障机制，完善干部考核评价与交流机制，提高干部队伍现代化建设本领。统筹推进医疗保障人才队伍、学科专业建设，加强与高等学校、科研院所等开展合作，加强医保智库建设和人才支撑，探索体现医保领域特点的人才评价机制，为医疗保障事业高质量发展提供坚实人才保障。

（四十七）加强医保政策宣传解读

做好政府信息公开，及时精准发布权威政策解读信息。引导社会舆论，接受社会监督，拓宽公众参与渠道，凝聚社会共识，构建社会共治格局。坚持用群众喜闻乐见的方式、通俗易懂的语言宣传解读医保政策，讲好天津医保故事。聚焦群众关注的重点领域，主动设置议题、主动回应关切，综合运用新闻发布、政策解读、媒体采访、政务新媒体、短视频、直播、宣讲等多种宣传方式，加大宣传力度。强化与主流媒体合作，提升宣传效果。统筹基层宣传力量，发挥定点医药机构、商保公司、参保宣讲员、基金监管社会监督员、志愿者等作用，组织宣传作品征集等活动，共同唱响医保好声音。创新宣传方式，开展线上线下融合传播，提高群众政策知晓度，营造医疗、医保、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。

十二、加强规划实施保障

坚持党对医疗保障工作的绝对全面领导，严格对标深化事业单位人事制度改革部署要求，加强规划对医疗保障各领域、全过程的统筹引领。加强部门协同，建立健全分工协作推进机制，明确责任单位、时间节点和实施路径。聚焦目标指标、重点任务、重大工程，细化任务分解，将相关任务纳入年度工作计划。加强过程管理，建立健全医疗保障规划实施评估机制，组织开展中期和末期总结评估，重点评估各项指标完成情况、政策执行情况和改革进展情况，适时总结规划实施成效，强化评估结果运用，确保规划目标任务顺利完成。